一、政策依据

　　省：

　　1.《省人民政府关于城乡居民基本医疗保障制度实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）；

　　2.《省人社厅省卫计委省扶贫办关于做好医疗保险精准扶贫工作的通知》（鄂人社发〔2017〕45号）；

　　3.《省人力资源和社会保障厅省财政厅省扶贫办关于切实做好社会保险扶贫工作的实施意见》（鄂人社发〔2017〕49号）；

　　4.省人民政府办公厅《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》鄂政办发〔2018〕24号。

　　州：

　　1.《州人民政府关于印发恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法的通知》（恩施州政规〔2017〕4号）；

　　2.《关于印发恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗报销门诊特殊慢性疾病医疗费用报销管理办法的通知》（恩施州人社发〔2017〕28号）；

　　3.《州人民政府关于印发恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法的通知》（恩施州政规〔2016〕1号）；

　　4.《关于切实做好社会保险精准扶贫工作的通知》（恩施州人社发〔2017〕37号）。

　　二、政策享受对象、标准、申请流程

　　（一）享受对象。本州内的参保城镇居民

　　（二）标准。城镇居民医保执行的恩施州政规〔2016〕1号、恩施州政规〔2017〕4号、恩施州人社发〔2017〕28号、恩施州人社发〔2017〕37号、鄂政办发〔2018〕24号规定的参保及待遇政策。

　　（三）申请流程。

　　1.参保缴费程序

　　城乡居民办理参保缴费程序:持户口簿或有效身份证件到所在村（居）委员会、乡镇人社服务中心办理参保登记，再到指定银行办理缴费手续。

　　2.门诊慢性病享受医疗待遇申请程序

　　（一）参保患者申报门诊特殊慢性病，由患者或者其近亲属携带本人真实、有效的门诊及住院病历资料向参保地的医保经办机构提出申请。参保患者患规定病种疾病在参保地医保二级以上综合性医疗机构医住院的，可于出院后向参保地医保定点医疗机构医保办提出，由参保地医保定点医疗机构医保办汇总后报所属医保经办机构。

　　（二）参保患者享受门诊特殊慢性病待遇实行评审准入，由医保经办机构根据患者提供的住院病历资料进行初审，经医疗保险评鉴专家委员会对照准入标准进行评审，达到准入标准的，准予享受门诊特殊慢性病待遇。

　　（三）参保患者享受门诊重症待遇实行备案准入，由医保经办机构根据患者提供的住院病历资料对照准入标准进行审查，达到准入标准的，即时审批，并纳入备案管理。

　　3.参保居民办理住院转诊手续程序

　　乡镇级医院转县级医院、县级医院转州级医院必须先在转出医院办理转诊手续，否则将影响报销比例。参保居民在恩施州外医保定点医院住院的应持社保卡（或身份证）在所属乡镇人社中心或县医疗保险局医疗待遇管理股办理转诊手续。如不办理转诊手续将影响报销比例。

　　三、政策执行和落实过程中常见问题及界定

　　（一）特殊群体个人缴费优惠政策

　　建档立卡的低保人员、特困供养人员（五保、孤儿）、优抚人员等，由民政部门全额资助参保。除民政兜底以外的建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分的50%由县财政给予补贴。

　　（二）住院报销政策

　　1.关于普通住院报销:住院起付线标准：州级三级医院1000元、二级医院（含专科医院）500元，县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元（含专科医院）。省内省级医保定点医疗机构办理转诊手续起付线1500元、未办理转诊的起付线2000元。州外省内市级及以下医保定点医疗机构起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加500元，省外医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加2000元。报销比例：参保居民在县内一级及以下（含专科）、二级定点医疗机构住院治疗的，符合报销范围的住院费用报销比例分别为85%、70%，参保居民在州级二级（含专科）、三级定点医疗机构住院治疗的，符合报销范围的住院费用报销比例分别为60%、55%。未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的，报销比例在上述基础上相应降低8个百分点。参保居民经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低12个百分点。参保居民未经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低20个百分点。参保居民在省外医疗保险定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低30个百分点。

　　年度最高支付限额：城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额暂定为12万元。

　　2.关于建档立卡贫困人员住院报销：建档立卡贫困人员在统筹区域内及经批准转诊到统筹区外定点医疗机构住院，暂执行取消基本医疗保险住院起付线，提高其政策范围内报销比例5%，且一级医疗机构提高到90%，二级医疗机构提高到85%。根据《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）文件规定，下步政策将执行一是降低住院起付线，贫困户在县域内住院一级医疗机构起付线由普通居民300元降至100元，二级医疗机构标准待定；二是提高报销比例，一级医疗机构政策范围内报销比例由普通居民85%提高到90%，二级医疗机构由70%提高到80%。

　　3.关于女性参保居民住院分娩医疗费用报销：符合政策生育住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用扣除国家专项补贴后纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。正常分娩住院医疗费用定补800元；有严重并发症或合并症的，按疾病纳入报销。

　　4.关于参保患者异地就医报销：现已开通转诊州外省内及州内跨县市住院就医即时结算及跨省异地就医即时结算。参保患者异地就医如因特殊情况未能现场办理住院结算手续的，需携带住院发票原件、诊断证明、出院记录、费用清单、长期医嘱、临时医嘱、医疗机构级别及医疗机构定点资质证明、户口本、身份证、信用社一本通存折、社保卡等资料到参保地医保经办机构办理报销手续。且办理时限为次年3月底以前，逾期不再受理。

　　5.关于意外伤害住院报销：参保患者外伤住院医疗费用由患者先行垫付。无第三方责任或不属于工伤的，所发生的住院医疗费用按规定纳入医保基金报销，外伤当次住院医疗费基本医疗报销1万元封顶，剩余的合规自付费用纳入大病保险报销。

　　（三）大病保险报销政策

　　城乡居民参保人员在参保年度内因病（或符合报销政策的意外伤害）住院的，按政策规定享受城乡居民基本医疗保险报销待遇后，合规的个人自负医疗费用超过12000元（建档立卡贫困户5000元），大病保险累计金额在起付线标准以上至3万元（含）部分报销55%（建档立卡贫困户60%），3-10万元（含）部分报销65%（建档立卡贫困户70%）,10万元以上部分报销75%（建档立卡贫困户80%）。年度最高支付限额50万元。

　　（四）“四位一体”医疗保障待遇。为实现建档立卡农村贫困人口基本医疗有保障，促进健康扶贫工作，根据尽力而为、量力而行的原则，实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制，确保农村贫因入口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90％左右，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80％左右，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。

　　四、政策运用关键点及把握方式

　　（一）参保缴费

　　1.参保缴费时间问题。我县城乡居民医保参保缴费实行按年度预先办理，上年度参保缴费，下年度享受医保待遇。集中登记缴费时限原则上为每年9月1日至12月31日，特殊情况缴费时间可延迟到次年2月底。城乡居民参保缴费后，享受缴费所属年度1月1日至12月31日相应的城乡居民医疗保险待遇。错过了参保期，是不能补办参保缴费手续的，发生的医疗费不能纳入城乡居民医保报销，且一错过就是一年。

　　2.户籍人口与实际应参保对象不符问题。因农民存在外出务工在异地参加职工医保、参军等情况不需要在本地参加城乡居民医保。可由个人提供相关佐证材料。

　　（二）门诊特殊慢性病医疗待遇

　　1.我州规定，共29种门诊特殊慢性病病种的门诊费用纳入统筹基金报销，其中门诊重症6种，分别为恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、重型精神病、血友病凝血因子治疗、慢性粒细胞白血病；其他门诊特殊慢性病规定病种23种，分别为心脏病（心功能二级以上）、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、恶性肿瘤、慢性肾病（CDK3期以上）、脑血管意外、地中海贫血、原发性血小板减少性紫癜、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、强制性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、脑瘫康复治疗、重症肌无力。

　　2.参保患者患有两种及以上门诊特殊慢性病的，按照就高不就低原则，申报病种中限额最高的病种确定年度报销限额。

　　3.参保患者同时罹患门诊特殊慢性病和门诊重症，可同时享受门诊特殊慢病病和门诊重症医药费报销待遇，但相关费用不得重复报销。报销限额年度内有效，年度内未使用完的金额不结转下年使用。享受门诊特殊慢性病和门诊重症待遇的参保患者符合本办法规定的门诊医药费凭社会保障卡在恩施州中心医院、湖北民族学院附属民大医院、咸丰县人民医院门诊、咸丰县中医医院（本部门诊）、咸丰县各乡镇卫生院（本部门诊）、家家健大药房、咸丰县新力药品有限公司、普恩堂药品连锁有限公司直接结算。享受门诊特殊慢性病或者门诊重症待遇的异地居住人员在居住地医保定点医药机构发生的规定病种门诊医疗费由医疗保险经办按规定报销；享受门诊重症待遇的参保患者经批准统筹区外诊的，其在异地医疗保险定点二级及以上医疗机构发生的符合本办法规定的门诊重症医疗费由医疗保险经办机构按规定报销。

　　（三）不予支付的情况

　　参保人员因以下原因发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付：一是《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（现行版）》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》中的丙类项目;二是未列入《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（现行版）》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》中的项目;三是其他医疗费用：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人支付的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的;5、在非医疗保险定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

　　五、国家、省、州、县（市）政策不一致处及相关说明

　　恩施州政规〔2017〕4号、恩施州人社发〔2017〕37号文件与鄂政办发〔2018〕24号文件中的精准扶贫政策不一致的，以鄂政办发〔2018〕24号文件为准。

　　政策咨询：

　　1.办理转诊、门诊慢性病或重症报销、住院政策

　　联系人：杨秀艳18972413505冉启辉18972413510

　　杨继传18963917251滕建琼18971870177

　　杨洁13227439222咨询电话：6833301

　　2.办理大病补偿

　　联系人：吴艳平13402702520

　　咨询电话：6821455

　　3.办理社保卡封停、启用等

　　联系人：段棉洢18372503391

　　咨询电话：6834688

　　4.办理医疗保险转移续接

　　联系人：官明曦18694020685

　　咨询电话：6836033